Beterbewegen.nl

Vragenlijsten Praktijk Karin Vaessen

Om resultaat van de behandeling in kaart te brengen kan de therapeut gebruik maken van vragenlijsten die u voor aanvang van de behandeling invult en tijdens de evaluatie van de behandeling nogmaals. Op deze manier kan een objectief beeld worden verkregen van de situatie.

Vul alleen de lijsten in die uw therapeut heeft aangegeven. Na het invullen klikt u onderaan op verzenden.
Uw gegevens worden door Karin Vaessen ontvangen.

Vul eerst deze gegevens in:
Man vrouw

naam
email

A. Tampa

Geef van onderstaande beweringen aan in welke mate u het eens of oneens bent met deze bewering. kies door op het pijltje te klikken:
Zorg ervoor dat alle items ingevuld zijn. Er mag geen vakje leeg zijn.
Vul de antwoorden in voor de huidige situatie met betrekking tot uw huidige klachten.

1. Ik ben bang om bij het doen van lichaamsoefeningen letsel op te lopen
2. Als ik me over de pijn heen zou zetten, dan zou hij erger worden
3. Mijn lichaam zegt me dat er iets gevaarlijk mis mee is
4. Mijn pijn zou waarschijnlijk minder erg worden als ik lichaamsoefeningen zou doen
5. Mijn gezondheidstoestand wordt door anderen niet serieus genoeg genomen
6. Door mijn pijnprobleem loopt mijn lichaam de rest van mijn leven gevaar
7. Mijn pijn betekent dat er sprake is van letsel
8. Als mijn pijn erger wordt door iets, betekent dat nog niet dat dat gevaarlijk is
9.Ik ben bang om per ongeluk letsel op te lopen
10. De veiligste manier om te voorkomen dat mijn pijn erger wordt is gewoon oppassen dat ik geen onnodige bewegingen maak
11. Ik had wellicht minder pijn als er niet iets gevaarlijks aan de hand zou zijn met mijn lichaam
12. Hoewel ik pijn heb, zou ik er beter aan toe zijn als ik lichamelijk actief zou zijn
13. Mijn pijn zegt me wanneer ik moet stoppen met lichaamsoefeningen doen om geen letsel op te lopen
14. Voor iemand in mijn toestand is het echt af te raden om lichamelijk actief te zijn
15. Ik kan niet alles doen wat mensen gewoonlijk doen, omdat ik te gemakkelijk letsel oploop
16. Zelfs als ik ergens veel pijn door krijg, geloof ik niet dat dat gevaarlijk is
17. Ik zou geen lichaamsoefeningen hoeven doen wanneer ik pijn heb

B

B. Rugpijn vragenlijst

Zorg ervoor dat alle items ingevuld zijn.
Hoeveel moeite kost het u met uw huidige klachten bij de volgende activiteiten:

Opstaan uit bed
De hele nacht slapen
Omdraaien in bed
Auto rijden/ zitten in auto
20 tot 30 minuten (achter elkaar) staan
Enkele uren in een stoel zitten
Een trap lopen
Een klein eindje lopen (300-400 m)
Enkele kilometers lopen
Naar een hoge plank reiken
Een bal werpen
Een eindje hardlopen (ong. 100 m)
Iets uit de koelkast pakken
Het bed opmaken
Sokken (of panty) aantrekken
Voorover buigen
Een stoel verplaatsen
Een zware deur openen of duwen
Dragen van twee boodschappentassen
Een zware koffer tillen of dragen

C. Vragenlijst Nekklachten

Onderstaande vragenlijst dient om vast te leggen in hoeverre uw nekklachten uw dagelijkse
leven beïnvloeden. Wilt u bij ieder onderdeel één mogelijkheid aanklikken, welke het meest
op u van toepassing is?

Onderdeel 1 – Pijnintensiteit

	Ik heb geen pijn op dit moment
	Ik heb heel weinig pijn op dit moment
	Ik heb matige pijn op dit moment
	Ik heb nogal erge pijn op dit moment
	Ik heb heel erge pijn op dit moment
	Ik heb de ergst denkbare pijn op dit moment

Onderdeel 2 – Persoonlijke zorg (wassen, aankleden, etc.)

	Ik kan op normale wijze voor mezelf zorgen zonder extra pijn te veroorzaken
	Ik kan op normale wijze voor mezelf zorgen, maar het veroorzaakt extra pijn
	Het is pijnlijk om voor mezelf te zorgen en ik ben langzaam en voorzichtig
	Ik heb enige hulp nodig, maar zorg voor het grootste gedeelte voor mezelf
	Ik heb alle dagen hulp nodig voor de meeste onderdelen van mijn persoonlijke zorg
	Ik kleed me niet aan, was me met moeite en blijf in bed

Onderdeel 3 – Tillen

	Ik kan zware gewichten tillen zonder extra pijn
	Ik kan zware gewichten tillen, maar het veroorzaakt extra pijn
	Vanwege de pijn kan ik geen zware gewichten van de vloer optillen, maar wel, indien zij zich op een makkelijke plaats bevinden (bijvoorbeeld op een tafel)
	Vanwege de pijn kan ik geen zware gewichten optillen, lichte en halfzware gewichten lukken me wel, indien zij zich op een makkelijke plaats bevinden
	Ik kan heel lichte gewichten optillen
	Ik kan niets tillen of dragen

Onderdeel 4 – Lezen

	Ik kan zoveel lezen als ik wil zonder nekpijn
	Ik kan zoveel lezen als ik wil met lichte nekpijn
	Ik kan zoveel lezen als ik wil met matige nekpijn
	Ik kan niet zoveel lezen als ik wil, vanwege matige nekpijn
	Ik kan nauwelijks lezen vanwege erge nekpijn
	Ik kan helemaal niet lezen vanwege de nekpijn

Onderdeel 5 – Hoofdpijn

	Ik heb helemaal geen hoofdpijn
	Ik heb af en toe lichte hoofdpijn
	Ik heb af en toe matige hoofdpijn
	Ik heb vaak matige hoofdpijn
	Ik heb vaak erge hoofdpijn
	Ik heb bijna doorlopend hoofdpijn

Onderdeel 6 – Concentratie

	Ik kan me zonder moeite volledig concentreren wanneer ik dat wil
	Ik kan me met enige moeite volledig concentreren wanneer ik dat wil
	Ik heb redelijk veel moeite om me te concentreren wanneer ik dat wil
	Ik heb veel moeite om me te concentreren wanneer ik dat wil
	Ik heb heel veel moeite om me te concentreren wanneer ik dat wil
	Ik kan me totaal niet concentreren

Onderdeel 7 – Werk/werkzaamheden

	Ik kan zoveel werk doen als ik wil
	Ik kan slechts mijn normale werk doen, maar niet meer
	Ik kan het meeste van mijn normale werk doen, maar niet meer
	Ik kan mijn normale werk niet doen
	Ik kan bijna geen werk doen
	Ik kan helemaal geen werk doen

Onderdeel 8 – Autorijden/fietsen

	Ik kan autorijden/fietsen zonder enige nekpijn
	Ik kan autorijden/fietsen zolang als ik wil met enige nekpijn
	Ik kan autorijden/fietsen zolang als ik wil met matige nekpijn
	Ik kan niet autorijden/fietsen zolang als ik wil vanwege matige nekpijn
	Ik kan nauwelijks autorijden/fietsen vanwege erge nekpijn
	Ik kan niet autorijden/fietsen vanwege de nekpijn

Onderdeel 9 – Slapen

	Ik heb geen problemen met slapen
	Mijn slaap is licht verstoord (minder dan 1 uur wakker)
	Mijn slaap is matig verstoord (1 tot 2 uur wakker)
	Mijn slaap is aanzienlijk verstoord (2 tot 3 uur wakker)
	Mijn slaap is ernstig verstoord (3 tot 5 uur wakker)
	Mijn slaap is volledig verstoord (5 tot 7 uur wakker)

Onderdeel 10 – Recreatie

	Ik kan al mijn recreatieve activiteiten verrichten zonder nekpijn
	Ik kan al mijn recreatieve activiteiten verrichten met lichte nekpijn
	Vanwege de nekpijn kan ik de meeste, maar niet al mijn recreatieve activiteiten verrichten
	Vanwege de nekpijn kan ik maar enkele van mijn recreatieve activiteiten verrichten
	Vanwege de nekpijn ben ik nauwelijks in staat om recreatieve activiteiten te verrichten
	Vanwege de nekpijn kan ik helemaal geen recreatieve activiteiten verrichten

D

D. Pijnintensiteit

Geef een cijfer voor de pijn op dit moment
Geef een cijfer voor de pijn wanneer de pijn op zijn minst was in de afgelopen twee weken
Geef een cijfer voor de pijn wanneer de pijn op zijn ergst was in de afgelopen twee weken

(cijfer 0 is helemaal geen pijn; 10 staat voor ondragelijke pijn)

E. Ervaren herstel en Tevredenheid (niet invullen bij de start van een behandeltraject)

Hoe ervaart u het totale effect van de behandelingen?
In vergelijking tot de start van de behandeling voel ik me:

Tevredenheid
Hoe tevreden bent u over de behandeling?

F

F. PSK

Activiteiten en bewegingen waarbij u last kunt hebben van uw pijnklachten
Uw pijnklachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van chronische pijn verschillend. Ieder persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Hieronder staan een aantal activiteiten en bewegingen die u mogelijk veel moeite kosten om uitvoeren vanwege uw pijn. Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week door uw pijn last van had. Kleur of kruis het bolletje aan voor deze activiteit. We vragen u die problemen aan te kruisen die U HEEL BELANGRIJK VINDT en die U het liefste zou ZIEN VERANDEREN in de KOMENDE MAANDEN.

in bed liggen omdraaien in bed opstaan uit bed opstaan uit een stoel gaan zitten op een stoel lang achtereen zitten in/uit de auto stappen rijden in een auto of bus fietsen staan lang achtereen staan	zwaar werk in en om het huis in huis lopen wandelen hardlopen het dragen van een voorwerp iets oprapen van de grond tillen uitgaan uitvoeren van werk studeren uitvoeren van hobby's	uitvoeren huishoudelijk werk sporten op reis gaan op bezoek gaan bij familie, etc schrijven computeren SMS-en tandenpoetsen potjes opendraaien laboratoriumwerk
andere activiteiten

Kies drie activiteiten waarin u het meest beperkt wordt.

Activiteit 1:

Hoe moeilijk was het afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?

0 = totaal geen moeite en 10 = niet in staat

Activiteit 2:

Hoe moeilijk was het afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?

Activiteit 3:

Hoe moeilijk was het afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?

Opmerkingen:

Beterbewegen.nl is een geregistreerd merk

design Hans Kropman